DIAGNOSI PRENATALE 2: I TEST INVASIVI
Riprendiamo il discorso sulle varie metodiche oggi esistenti per fare una diagnosi prenatale che dia ai nuovi genitori una certa sicurezza di aspettare un bimbo sano. Nel precedente articolo abbiamo parlato di quegli esami che non sono invasivi e quindi non portano con sé nessun rischio per la salute della mamma e del bambino; ma che al tempo stesso hanno delle limitazioni. Qui invece voglio descrivere i test invasi che danno risposte più certe ma portano con sé un certo grado di rischio materno/fetale.
Vediamo quali sono:
VILLOCENTESI
Si tratta di una metodica invasiva che viene eseguita tra la 10°e la 12° settimana di gravidanza, mediante la quale, per via trans addominale, sotto guida ecografica, viene prelevata una piccola quantità di villi coriali, ovvero la parte embrionale della futura placenta, dai quali poi viene effettuata l’analisi del cariotipo e, se richiesto, anche l’analisi molecolare per specifica malattia genetica. La tecnica ha un rischio di perdita fetale stimato intorno al 1%. Per l’analisi standard del cariotipo i villi vengono sia analizzati direttamente (analisi diretta, con referto in 5 giorni) che messi in coltura (coltura a lungo termine, con referto in 20 giorni). Molti centri che offrono la villocentesi affiancano ad essa la QF-PCR, una diversa metodica di studio, che permette di dare una risposta in 2 giorni. Non è richiesta nessuna preparazione né prfilassi particolare.
AMNIOCENTESI
Si tratta di una metodica invasiva che viene eseguita intorno alla 16° settimana di gestazione. Viene in genere utilizzata da quelle mamme che o non avevano deciso in tempo di fare la villocentesi, o avevano paura o percepivano la villocentesi come più pericolosa. Si esegue per via trans addominale, sotto guida ecografica, viene prelevata una piccola quantità di liquido amniotico, sul quale viene effettuata l’analisi del cariotipo e, se richiesto, anche l’analisi molecolare per specifica malattia genetica. La tecnica ha un rischio di perdita fetale stimato intorno allo 0,5%. Per l’analisi standard del cariotipo gli amniociti (cellule del liquido amniotico) vengono messe in coltura e analizzate dopo almeno 2 settimane (per cui si può avere un referto in 20 giorni). Molti centri che offrono l’amniocentesi affiancano ad essa la QF-PCR con referto in 2 giorni. Non è richiesta nessuna preparazione né prfilassi particolare.
CORDOCENTESI
Si tratta di una metodica invasiva che viene eseguita, solo per indicazione specifica, intorno alla 18°-20° settimana di gestazione, o anche più tardivamente, mediante la quale, per via trans addominale, sotto guida ecografica, viene prelevata una piccola quantità di sangue fetale dai vasi del cordone ombelicale, sul quale vengono effettuate le specifiche analisi di conferma che hanno richiesto il ricorso a questa tecnica. La tecnica ha un rischio di perdita fetale stimato intorno all’ 1% se la procedura viene effettuata dopo le 20 – 22 settimane, mentre è più rischiosa se si interviene a 16-18 settimane. Non tutti i Centri eseguono tale procedura poiché richiede grande esperienza e manualità per minimizzare i rischi. Sul sangue fetale è possibile eseguire le stesse analisi dell’età post-natale, inclusi gli esami infettivologici.
Tutti questi esami appena descritti comunque non sono in grado di dirci se il feto avrà per esempio un labbro leporino o un piede torto o comunque tutte quelle malformazioni che non sono correlate con una alterazione dei cromosomi. Si tratta di malformazioni che si possono manifestare a seguito di infezioni virali contratte dalla mamma durante la gestazione, oppure da sostanze tossiche ( ambientali, alimentari ecc) che possono essere venute a contatto con la mamma.
Gli esami che vengono utilizzati per studiare il patrimonio cromosomico, sono il cariotipo standard, il QF-PCR e il CGH-array
CARIOTIPO STANDARD
L’analisi del cariotipo (o anche detta mappa cromosomica) consente di visualizzare dal punto di vista numerico, morfologico e strutturale i 46 cromosomi. L’analisi si esegue sia villi coriali che su amniociti, e può essere sia diretta, provvisoria (mediante l’analisi di cellule analizzabili presenti nel campione a fresco; tempo di refertazione 3-5 giorni), che dopo coltura a lungo termine (possibilità di conta molte cellule, con certezza del risultato conclusivo; tempo di refertazione medio 21 giorni). Questa analisi consente di visualizzare grossolane alterazioni dei cromosomi (di numero e di struttura) ma non le alterazioni piccole (piccole delezioni o duplicazioni) né tantomeno le anomalie dei singoli geni.
QF-PCR
L’analisi eseguita mediante tecnica di PCR quantitativa fluorescente (QF-PCR), ovvero l’analisi dei 5 cromosomi (13, 18, 21, X, Y) maggiormente coinvolti nelle anomalie cromosomiche da età materna avanzata, può essere eseguita sia su villi coriali che su amniocentesi, ed in genere viene proposta in abbinamento alla tecnica standard, per fornire rapidamente (in 2 giorni) un risultato parziale seguito poi da quello definitivo dopo 21 giorni. La tecnica dà informazioni grossolane solo sul numero dei 5 cromosomi analizzati e nessuna informazione riguardo le anomalie di struttura, le anomalie di numero degli altri 18 cromosomi, le piccole delezioni o duplicazioni ne tantomeno le anomalie dei singoli geni.
CGH-ARRAY
L’analisi in CGH-array consente di eseguire un cariotipo molecolare completo in 3 giorni, sia su villi che su amniociti, con una definizione circa 100 volte superiore al cariotipo standard. Il referto è conclusivo. Consente di individuare le alterazioni cromosomiche di numero e di struttura (sbilanciate, e dunque patologiche) e le piccole delezioni e duplicazioni (un centinaio delle quali coinvolte in sindromi genetiche malformative o con ritardo psicomotorio). Non individua le traslocazioni bilanciate (non patologiche nel 99,5% dei casi) e le anomali dei singoli geni. La tecnica è altamente consigliata in caso di sospetta anomalia ecografica.
ANALISI MALATTIE MONOGENICHE
Sia su villi coriali che su amniociti è possibile eseguire l’analisi di singole malattie monogeniche. La procedura corretta prevede che tali analisi vengano eseguite su indicazione specifica (malattia familiare, status di portatore dei genitori, sospetto ecografico preciso) dopo aver caratterizzato i genitori dal punto di vista molecolare in epoca pre-natale. L’analisi di “screening” (senza indicazione specifica) di poche malattie genetiche in epoca prenatale non ha alcun senso, dal momento che le malattie genetiche sono circa 6500 e l’esclusione di una decina di esse non modifica il rischio di malattia genetica fetale.
