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DOLORE PELVICO CRONICO - VULVODINIA

Il dolore perineale, il dolore pelvico cronico, una sensazione di dolore urente a livello dell'uretra, uno stimolo minzionale frequente o continuo, un dolore che impedisce non solo i rapporti sessuali, ma anche una normale posizione seduta, un dolore sovrapubico che impedisce anche le normali attività quotidiane, sono alcuni dei sintomi che oggi colpiscono molte donne , anche molto giovani, riducendo enormemente la loro qualità di vita. L'importante è sapere che questa patologia esiste, saperla diagnosticare, e quindi poi trattarla. Nel mio ambulatorio effettuo trattamenti manuali mirati a ripristinare una normale elasticità del pavimento pelvico; cosiglio terapie mediche con farmaci veri e propri ed integratori per ottenere un ulteriore rilassamento della muscolatrura pelvica e addestro le pazienti ad uno stile di vita che riporti alla normalità la loro vita sessuale e il funzionamento menzionale.

VESTIBOLITE E VULVODINIA

La vestibolite vulvare è un’infiammazione della mucosa del vestibolo vaginale, cioè dei tessuti posti all’entrata della vagina. Si tratta di un disturbo che coinvolge i sistemi immunitario, muscolare, vascolare e nervoso, incluse le fibre e i centri del dolore.
Quando il dolore vulvare diventa cronico, sia esso spontaneo o provocato, e si mantiene anche dopo la risoluzione del quadro infiammatorio, si parla di vulvodinia diventando malattia a se stante.
Si tratta di due patologie che hanno una ripecussione molto importante sulla qualità di vita della donna che ne è affetta, invalidando anche molto spesso il rapporto di coppia e la vita quotidiana in molti suoi aspetti.
L'infiammazione del vestibolo può essere attivata da agenti infettivi, immunitari, chimici, meccanici, ormonali e persino nervosi. Compare raramente in età pediatrica o prepuberale; è frequente soprattutto durante l’età fertile; dopo la menopausa si manifesta se la donna effettua terapie ormonali sostitutive.
I sistemi più coinvolti nella genesi e nella cronicizzazione della patologia sono:
- il sistema immunitario, in cui il ruolo principale è svolto da una cellula di difesa chiamata “mastocita”;
- il sistema del dolore, che vede il viraggio da dolore nocicettivo (utile indicatore di danno) a dolore neuropatico (malattia in sé), e che è il sistema responsabile dell’evoluzione da vestibolite vulvare a vulvodinia;
- il sistema muscolare, con la sua iperattività, sempre più riconosciuto come parte integrante del problema.
La vestibolite vulvare è la causa più frequente di dispareunia ( dolore al rapporto sessuale) in età fertile. Il trauma meccanico conseguente al rapporto consumato in presenza di dolore e, quindi, in condizioni di scarsa lubrificazione, peggiora a sua volta sia i sintomi sia il quadro clinico. Anche la durata del dolore dopo la penetrazione è un sintomo particolarmente importante per una diagnosi corretta: se dura da due a quattro giorni o più, è altamente probabile che ci si trovi in presenza di una vestibolite. La dispareunia protratta nel tempo può alterare la funzione sessuale della donna, con disturbi del desiderio, dell’eccitazione e dell’orgasmo;
Oltre all’iperattivazione del mastocita, la vestibolite vulvare può essere causata da un’ipertono del muscolo elevatore dell’ano e dall’iperattività del sistema del dolore.
La contrazione del pavimento pelvico, se cronica, può provocare ipossia e mialgia;
L’iperattività del pavimento pelvico può accompagnarsi a patologie urologiche (cistiti ricorrenti, cistiti interstiziali, incontinenza da urgenza); ginecologiche (vaginiti ed esiti di interventi genitali o radioterapia); proctologiche (anismo, emorroidi, ragadi, stipsi cronica);
Il sistema del dolore viene iperattivato, a livello periferico, dalla proliferazione delle terminazioni nervose e, a livello centrale, dalla riduzione della soglia del dolore.
Entrambi i meccanismi concorrono all’aggravamento e alla cronicizzazione delle percezioni dolorose, e al viraggio del dolore da nocicettivo a neuropatico.
Il dolore peggiora anche per effetto dell’ansia e della depressione innescate dalla malattia.
Il partner inoltre può inoltre contribuire all’insorgere della vestibolite vulvare attraverso infezioni (Papillomavirus, Candida e altri batteri), infiammazioni genitali (balanite, uretrite, prostatite), oppure per incompatibilità dimensionale.
La conseguente, incontrollata proliferazione delle terminazioni nervose del dolore è responsabile innanzitutto dell’iperalgesia riferita dalla donna: un tocco anche leggero viene percepito come insopportabile. Le fibre, inoltre, tendono a moltiplicarsi anche verso la superficie della mucosa: in questo modo anche le sensazioni tattili divengono dolorose, con le caratteristiche del bruciore urente. Un fenomeno che viene definito “allodinia”. Oltre alla proliferazione, si verifica anche una sensibilizzazione, ossia un aumento della responsività dei termocettori e dei nocicettori nella mucosa vestibolare.
Saper riconoscere la vulvodinia è elemento fondamentale per costruire un approccio efficace a curarla. La parte anamnestica quindi, con la raccolta di tutte le informazioni sulla modalità di insorgenza dei sintomi, la tempistica e la loro evoluzione, è fondamentale per instaurare un rapporto di fiducia con la paziente, per iniziare un corretto iter diagnostico e quindi per mettere le basi per un corretto piano terapeutico personalizzato.
L'esame ginecologico accurato e mirato permette con dei piccoli test di fare la diagnosi in modo semplice e rapido: l'importante è pensarci.
Fatta la diagnosi si procede ad instaurare un iter terapeutico che deve essere mirato a sviluppare un contenimento dei fattori agonisti che inducono e mantengono l’iperattività del mastocita; a fare una riduzione diretta dell’iperattività del mastocita; a creare un rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico; a indurre una modulazione del dolore.
-La riduzione dei fattori agonisti può essere ottenuta attraverso: la prevenzione delle recidive di Candida o di altre infezioni; l’astensione dalla penetrazione finché l’infiammazione non sia guarita; il cambiamento degli stili di vita inappropriati (uso di saponi aggressivi, indumenti troppo aderenti, cibi con zuccheri semplici o lieviti); la correzione dell’eventuale stipsi;
-La riduzione diretta dell’iperattività del mastocita avviene attraverso: farmaci che riducono la degranulazione del mastocita; sostanze antinfiammatorie da applicare sul vestibolo vaginale
-Il rilassamento dei muscoli perivaginali tesi avviene con: automassaggio e stretching; biofeedback di rilassamento; fisioterapia; impiego della tossina botulinica di tipo A (solo quando la tensione non si risolve con altre tecniche);
-La modulazione del dolore, infine, si può operare a livello centrale (analgesia sistemica a base di antidepressivi triciclici e anticonvulsivanti) e locale;
-La psicoterapia è indicata, in associazione alla terapia medica, tutte le volte in cui il dolore riconosca un fattore predisponente a forte componente psicosessuale come il vaginismo, o fattori psicologici personali o di coppia che possono concorrere a causare e/o mantenere il dolore
-La vestibolectomia è l’ultima risorsa da considerare, comunque con cautela, per i casi che non rispondano ad alcun altro trattamento.
Come in ogni patologia, il momento fondamentale è il colloquio con il paziente e la raccolta anamnestica accurata: solo così si possono mettere basi sicure per una diagnosi certa e una terapia quanto più efficace.